診療科・部門紹介

泌尿器科

外来週間担当表

 腎尿路(腎臓、尿管、膀胱、尿道)、生殖器・外陰部(陰嚢、精巣、膣、陰茎)などの疾患に対応し、患児の腎機能、膀胱機能、性機能などの機能回復および温存に努め、患児が将来にわたって良好なQOLを保つことができることを目標に治療をおこなっています。

診療内容

 小児泌尿器科で治療をおこなう疾患の内容としては、先天性の疾患が大多数を占めています。腎尿路異常(疾患)、生殖器・外陰部疾患、二分脊椎にともなう神経因性膀胱、排尿異常、腎尿路結石など、多彩な疾患があります。泌尿器科の腎尿路異常(疾患)が、小児期における多くの末期腎不全の原因であり、早期に適切な対応をとることで、将来にわたって可能な限り良好な腎機能を保たれる可能性が高くなります。そのため、外来で長期に(思春期過ぎあるいはそれ以降まで)経過を見ていく必要があります。停留精巣は将来腫瘍発生や不妊症のリスクがあるため、現在では1歳前後の早めの時期に手術をおこないます。尿道下裂は乳児期から幼児期に手術を行いますが、非常に難易度が高い手術です。二分脊椎患児には排尿・排便障害をともなう頻度が高く、排尿・膀胱機能の評価と管理を生涯にわたり、定期的に行っていく必要があるため、脳神経外科や整形外科と協力体制の上で診療を行っています。いずれの疾患も専門性の高い診断・検査・手術が必要とされ、宮城県内のみならず県外の多数の地域から数多くの患児が当院泌尿器科を訪れています。
 手術日は(月)(火)の2日間、外来診療日は(水)(木)(金)の3日間です。常勤医および東北大学病院などから適宜派遣される非常勤医師で診療をおこなっています。

a) 外来診療
 問診、身体所見と画像検査を重視します。検査としては超音波検査、排尿時膀胱尿道撮影(VCUG)、MRI、CT scan、DMSA腎シンチグラフィ、MAG3利尿レノグラフィ、ビデオ尿流動態検査、尿検査、血液検査などをおこないます。

・二分脊椎に対しては、脳神経外科、整形外科、神経科と協力体制を保ちつつ、清潔間欠導尿(CIC)による尿路管理が必要なお子さんに対しては、外来看護師および成育部門看護師とともに、患児個々の状態や家庭、就学環境、能力に応じた指導をおこなっています。

・性分化疾患(DSD)は患児本人およびご家族にとっても大変デリケートな内容を含む疾患群です。当院ではDSDチームを立ち上げ、内分泌科、看護師、臨床心理士、遺伝カウンセラーとともに個別に対応しています。

b) 病棟診療
 回診は朝と夕方の2回おこない、問診、身体所見の診察、術後の創処置、カテーテル管理、超音波検査、レントゲン検査、尿検査、血液検査、導尿・排泄指導、御家族や患児に対して手術前後の経過説明をおこないます。

c) 手術
 小切開創による開腹手術のほか、膀胱尿道内視鏡、尿管鏡、尿路ファイバースコープ、腹腔鏡(非触知精巣、腹腔内停留精巣、性分化疾患、腎摘除術)、顕微鏡(精索静脈瘤手術)、レーザー(腎尿路結石、膀胱腫瘍)を用いた検査や手術も取り入れ、より低侵襲の検査・治療を提供できるように心がけています。 また、数十万人に一人と発生頻度の少ない重度の先天性疾患(総排泄腔外反、総排泄腔遺残、膀胱外反、尿生殖洞異常)に対しては、小児外科、脳神経外科、整形外科、形成外科など関連する複数科で対応にあたります。

対象疾患

  • 腎尿路異常(疾患)(膀胱尿管逆流、先天性水腎症、巨大尿管、尿管異所開口、尿管瘤、多嚢胞性異形成腎、後部尿道弁、総排泄腔外反、総排泄腔遺残、膀胱外反、尿生殖洞異常 など)
  • 生殖器・外陰部疾患(尿道下裂、停留精巣、精巣/精索水瘤、精索静脈瘤、精巣捻転、性分化疾患、陰核肥大、陰唇癒合、包茎 など)
  • 神経因性膀胱(二分脊椎、脊髄髄膜瘤、脊髄脂肪腫 など)
  • 排尿異常(尿失禁、夜尿症、排尿回数の異常 など)
  • 腎尿路結石症

対象疾患

  • 腎尿路疾患(膀胱尿管逆流,先天性水腎症,巨大尿管,尿管異所開口,尿管瘤,多嚢腎,後部尿道弁,総排泄腔外反,尿生殖洞異常 など)
  • 生殖器・外陰部疾患(尿道下裂,停留精巣,精巣/精索水瘤,精索静脈瘤,性分化疾患,陰核肥大,陰唇癒合,包茎 など)
  • 神経因性膀胱(二分脊椎,脊髄髄膜瘤,脊髄脂肪腫 など)
  • 排尿異常(尿失禁,夜尿症,頻尿 など)
  • 腎尿路結石症
  • 腎尿路性器腫瘍/感染症/外傷

代表的な小児泌尿器科疾患

膀胱尿管逆流 Vesicoureteral reflux (VUR)

 尿は腎臓で生成され尿管を通って膀胱に流れ、尿道より排出されます。いったん膀胱にたまった尿は尿管には逆流しないしくみが備わっています(逆流防止機構)。これに問題があると尿は膀胱から腎臓へ向かって逆流します。80~90%の患者さんは急性腎盂腎炎(腎臓に細菌が入り込み、激しい炎症を起こす)による高熱をきっかけとして発見されますが、最近では超音波検査をきっかけとして発見される場合も増えています。
VURの問題点は、

  1. 急性腎盂腎炎を繰り返すと、そのたびに入院治療が必要となることに加えて、腎瘢痕(腎実質の障害)が生じてしまう。
  2. 逆流が消失した後でも腎障害が進行し、腎不全や蛋白尿,高血圧をきたす症例がある(逆流性腎症)。
  3. すでに胎児期に腎臓の形成異常をともなう場合がある(先天性逆流性腎症)。
  4. 排尿・膀胱機能異常や排便異常をともなう場合がある(BBD: bladder and bowel dysfunction)。
  5. 家族内に25-50%VURが発見される。

などがあげられます。VURは体の成長とともに自然に消失する傾向があるため,必ずしも手術が必要ではありませんが,薬物治療・排泄指導に抵抗性の尿路感染を繰り返す場合や腎機能低下のおそれがある場合には手術が必要です。術方法としては、 a) 小切開による開腹手術(入院期間:5−6日間)、b) デフラックスという注入物質を用いる内視鏡手術(入院期間:2-3日間) があります。
※「日本小児泌尿器科学会 小児膀胱尿管逆流(VUR)診療手引き 2016」を参考にしています。(執筆には当院スタッフが協力しました)

水腎症 Hydronephrosis

 最近では、出生前の胎児超音波検査の精度が高まり、尿路(腎盂・尿管)に尿がたまって膨らんで見える水腎症などの腎尿路異常(疾患)が出生前にも診断されるようになってきました。当院の産科・新生児科でも多くの患児が診断されて泌尿器科に紹介となってきます。腎臓からの尿の出口(腎盂尿管移行部)に先天的な構造・機能の異常があって腎盂腎杯に尿がたまって見えるのを先天性水腎症 Congenital hydronephrosis、尿管と膀胱の接合部に構造・機能の異常があって腎盂・尿管に尿がたまって見えるのを巨大尿管 Megaureterと呼びます。いずれも腎機能を低下させる可能性のある(閉塞性腎障害)疾患であり、尿路感染や疼痛をともなうこともあり、新生児・乳児であっても手術が必要となる場合もありますが、一方で腎障害を起こさず自然軽快するケースも多いため、適切な診断と治療の専門的な判断を要します。手術は小切開による開腹手術(入院期間:4~5日間+留置した尿管カテーテルを抜去のための入院:3日間)をメインにおこなっています。
※「日本小児泌尿器科学会 小児先天性水腎症(腎盂尿管通過障害)診療手引き 2016」を参考にしています

 以上、腎臓の機能に関わる先天性腎尿路異常(疾患)CAKUTの場合、早期に適切な腎機能の評価と、腎保護対策を考慮する必要があります。北米の大規模な調査によれば、とくに20歳未満の小児期および若年期に末期腎不全にいたる患者さんの原因疾患のうち1/3を泌尿器科疾患が占めるという結果が報告されています(NAPRTCS 2010年)。最近の日本における調査においては腎機能が中等度から高度に障害された小児の原因疾患としてCAKUTが、62%を占めていることも明らかとなりました(Ishikura K 2013年)。腎臓の組織(ネフロン)は一度障害を受けるとけっして再生されません。また、腎臓の一部が障害を受けると残りの部分に負担がかかり、さらなる腎機能の低下をきたすことが知られています(糸球体過剰濾過説 Brenner BM 1982年)。腎臓が少しでも障害を受けないよう小児期から長期間にわたって慎重に見ていく必要があるのはこれらの理由によります。
※「低形成・異形成腎を中心とした先天性腎尿路異常(CAKUT)の腎機能障害進行抑制のためのガイドライン 2016」を参考にしています (執筆には当院スタッフが協力しました)

停留精巣 Undescended testis, Cryptorchidism

 精巣が陰嚢底部に十分下降していない場合をいいます。この疾患の問題点は、

  1. 将来精巣機能がそこなわれる可能性(不妊症)がある。
  2. 精巣腫瘍の発生頻度が高いといわれる。

という点です。手術によってこれらの可能性を低下させることができるといわれています。手術の時期としては、以前は学童期あるいは2-3歳頃までにといわれていましたが、現在では1歳前後におこないます。停留精巣でも生後3-6ヵ月までは自然下降する可能性があるといわれています。それ以降の自然下降はほとんど望めません。診断には触診、超音波検査、腹腔鏡検査が有用であり、当科においても腹腔鏡検査・手術の医療器具を整備して対応しています。手術は開腹手術(入院期間:2−3日間)をおこなっています。
※「日本小児泌尿器科学会 停留精巣ガイドライン 2005」を参考にしています

尿道下裂 Hypospadias

 胎児期に尿道・陰茎・陰嚢が形成される段階で男性ホルモンの分泌あるいは作用に異常があると、男性と女性の中間型の外性器の形態となり、この疾患が発生します。近年では遺伝子異常も関与していることが明らかとなり、親子や兄弟例もいます。また環境ホルモンの影響もあるのではないかと推測されています。尿道の出口が陰茎先端近くから、陰嚢部・会陰部までさまざまなタイプが見られます。
疾患の問題点は、

  1. 陰茎の曲がりによって勃起障害が生じる。
  2. 中等度から高度の場合は立位で排尿ができない。
  3. 陰茎の形態が明らかに正常と異なるため、まわりの子ども達から指摘され,精神的ダメージを受ける。

などです。この疾患は自然に治ることはあり得ませんので、手術が必要となりますが、技術的に非常に難易度の高い手術となり、小児泌尿器科専門医による診断・治療を必要とします。現在宮城県では当院のみで手術を行っています。手術時期は、当院では患児の成長や陰茎の状態をみて1歳前後−3歳頃におこなっています(入院期間:10~12日間)。

夜尿症 Nocturnal enuresis

 夜尿症は原因が多岐にわたる複合的な疾患であり(膀胱機能異常、抗利尿ホルモン分泌異常、泌尿器科疾患の合併、脊髄疾患、睡眠覚醒障害、精神心理的要因、自律神経異常、生活習慣の問題、発達障害など)、原因を特定して治療(薬物療法、アラーム療法、生活指導、原因となる疾患の治療)を進めていきます。とくに難治例は複数の科(泌尿器科,小児科,リハビリ科、児童精神科)の関わりが必要となることがあります。 
※「日本夜尿症学会 夜尿症診療ガイドライン  2016」を参考にしています

包茎 Phimosis

 小児はほとんど例外なく亀頭の部分が包皮により覆われています。思春期を過ぎると95-99%は包皮がむけて亀頭が露出できるようになります。ふだんは包皮に覆われていても亀頭の部分が容易に露出できる場合を仮性包茎、包皮が狭くて亀頭がまったく露出できない場合を真性包茎といいます。しかし、小児はあわてて手術を行う必要はほとんどなく、年齢とともに自然に亀頭部が露出できる頻度が高くなります。国や宗教による考え方の違いもあり、包茎に対する情報は混沌としています。ユダヤ教、イスラム教の信者達は小児期に割礼をおこないます。また米国や韓国では慣習的に新生児・小児に包茎手術をおこなっています。しかし、医学的に包皮には重要な機能が備わっていることも明らかとなり、小児に対して安易な包茎手術はすべきではありません。

神経因性膀胱  Neurogenic bladder

 二分脊椎(脊髄髄膜瘤、脊髄脂肪腫)など脊髄の神経や骨盤内の自律神経の異常・傷害があると、排尿障害や排便障害が発生します。膀胱には蓄尿(尿を低い圧の状態でためる)と尿排出(膀胱が収縮し、括約筋が緩んでたまった尿を外へ出す)の2つの役割がありますが、両者あるいはいずれかの機能が障害されます。蓄尿機能を向上させるためには薬物治療が有用ですが、膀胱拡大術という手術をおこなうこともあります。尿の排出が妨げられている場合には、尿道にカテーテルを留置する方法もありますが、小児の長期的な管理を考慮した場合には、時間を決めて、カテーテルにより一日何回か尿を排出させる清潔間欠導尿(CIC)という方法が推奨されます。
※「日本排尿機能学会/泌尿器科学会 二分脊椎に伴う下部尿路機能障害の診療ガイドライン  2017」を参考にしています

 

*その他の疾患については日本小児泌尿器科学会ホームページ日本小児外科学会ホームページを参照ください

Q&A

Q.高熱がなかなか治らず、検査をしたら膀胱尿管逆流(VUR)といわれましたが、手術が必要でしょうか?

A.
 VURは自然治癒も期待できる疾患であるため、かならずしも手術を必要としません、VURの程度、腎機能、排泄の状態、尿路感染の頻度、年齢、性別などを考慮し、保存的治療や手術を含めて適切な治療を呈示します。

Q.赤ちゃんの腎臓がはれている(水腎がある)といわれましたが、手術が必要でしょうか?

A.
 水腎症(広義の尿路拡張)には、さまざまな原因があります。急いで治療(手術)をおこなわなくてはならない場合もありますし、腎機能には影響なく無治療で自然に軽快・消失していく疾患もありますので、それを見分けるために専門的な検査・評価判断が必要となります。

Q.精巣が陰嚢に降りていないといわれました。どうすれば良いでしょうか?

A.
 原則手術が必要です。時期としては1歳前後が望ましいとされています。年長になるまで放置しておくと、将来不妊症や精巣腫瘍のリスクが高くなります。

Q.夜尿がなかなか治りませんが、放っておいても自然に治るのでしょうか?

A.
 夜尿は多くの場合年齢とともに徐々に改善されていきますが、中学生・高校生になっても自然に治りにくい場合や、根底に神経疾患、発達障害、腎尿路異常(疾患)、睡眠障害などが潜んでいる場合もあります。また、年長まで夜尿があることにより、本人の自尊心が失われ、積極性が低下するなどの弊害もあることがわかってきました。お困りの際には早めに小児科、泌尿器科に相談されるのが良いと思います。

Q.包茎といわれたので、 手術をお願いしたいのですが?

A.
 小児の包皮は自然に拡がって剥けていく(亀頭が見えてくる)ことが多いことが知られています。細菌の侵入によって陰茎が赤く腫れる場合もあり(亀頭包皮炎)、その際には抗生剤による治療が必要ですが、手術の適応になることはごく少ないのが実情であり、ステロイド軟膏により良好な治療効果も得られます。小児に対して安易に手術をすることは避けるべきです。また、当院では宗教上の理由でおこなう割礼には対応致しません。

ドクター紹介

坂井 清英 さかい きよひで
職名科長
診療領域・専門領域小児泌尿器科、先天性腎尿路異常
資格等東北大学医学部臨床教授
弘前大学医学部講師
琉球大学医学部講師
日本泌尿器科学会指導医
日本腎臓学会指導医
日本小児泌尿器科学会認定医
日本小児ストーマ・排泄管理研究会東北地区世話人
日本逆流性腎症フォーラム代表幹事
日本胎児治療学会幹事
相野谷 慶子 あいのや けいこ
職名部長
診療領域・専門領域小児泌尿器科
資格等日本泌尿器科学会指導医
日本小児泌尿器科学会認定医
城之前 翼 しろのまえ つばさ
職名医師(フェロー)
診療領域・専門領域小児外科、小児泌尿器科
資格等日本外科学会外科専門医
日本小児外科学会員
日本小児泌尿器科学会員
 長澤 美幸 ながさわ みゆき
職名後期研修医
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