このたびは、こども病院資金の趣旨にご賛同いただきありがとうございます。下記項目への入力をお願いいたします。入力内容確認後、当院よりご連絡を差し上げ、寄付方法の最終確認をいたします。 お申込日必須 ご芳名（企業名）必須 フリガナ必須 担当部署 ※企業の場合は、ご記入ください ご担当者名 電話番号必須 メールアドレス必須 入力したアドレスに間違いがないかどうかもう一度ご確認ください。 郵便番号必須 都道府県必須 選択してください 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 以降の住所必須 ご寄付いただく物の名称および数量、寄付金の場合は金額 寄付の用途 こども病院の運営のため（理事長に一任します） 下記の用途での利用を希望します 情報公開の希望必須 ご寄付いただいた皆様のご芳名（企業名）をホームページ上で掲載しております。 ご芳名のみ掲載を希望する ご芳名及び寄付内容の掲載を希望する 掲載を希望しない 備考
