1. 1
    入力
  2. 2
    確認
  3. 3
    完了

地域医療研修会の参加を希望される方は、以下のフォームに必要事項を入力の上、お申し込みください。お申込み後、当院より受信通知メールをお送りします(自動送信)。24時間たっても届かない場合には、022-391-5115(地域医療連携室直通)までご連絡ください。
迷惑メール対策などでドメイン指定を行っている場合、メールを受信できない場合あります。お申込み前には必ず、メールドメイン『@miyagi-children.or.jp』を受信設定してください。その他、セキュリティソフトでの設定もご確認ください。
個人情報の管理は、当院「プライバシーポリシー」に沿って、対応します。

希望の研修会必須
参加者氏名(漢字)必須
フリガナ必須
勤務先必須
所属先
職名
電話番号必須
メールアドレス必須
入力したアドレスに間違いがないかどうかもう一度ご確認ください。