1. 1
    入力
  2. 2
    確認
  3. 3
    完了

看護見学・オープンホスピタルに参加を希望される方は、以下のフォームに必要事項を入力の上、お申し込みください。お申込み後、当院より受信通知メールをお送りします(自動送信)。24時間たっても届かない場合には、0570-003-876(ナビダイヤル)までご連絡ください。
迷惑メール対策などでドメイン指定を行っている場合、メールを受信できない場合あります。お申込み前には必ず、メールドメイン『@miyagi-children.or.jp』を受信設定してください。その他、セキュリティソフトでの設定もご確認ください。
個人情報の管理は、当院「プライバシーポリシー」に沿って、対応します。

見学目的必須
氏名必須
※姓と名の間にスペースを空けてください
フリガナ必須
※姓と名の間にスペースを空けてください
病院名・企業名・学校名必須
部署名・学部名必須
役職・学年
電話番号必須
メールアドレス必須

入力したアドレスに間違いがないかどうかもう一度ご確認ください。
郵便番号必須
都道府県必須
以降の住所必須
備考