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宮城県立こども病院の短期入所の予約を希望される方は、以下のフォームに必要事項を入力の上、お申し込みください。お申込み後、当院より受信通知メールをお送りします(自動送信)。24時間たっても届かない場合には、022-391-5115(地域医療連携室直通)までご連絡ください。
迷惑メール対策などでドメイン指定を行っている場合、メールを受信できない場合あります。お申込み前には必ず、メールドメイン『@miyagi-children.or.jp』を受信設定してください。その他、セキュリティソフトでの設定もご確認ください。
個人情報の管理は、当院「プライバシーポリシー」に沿って、対応します。

  • 必須項目は全て入力してください。
  • 送信が完了しても、予約の決定ではありません。
  • 予約が決定した際は15日頃までに必要書類を郵送します。
  • 予約をお受けできなかった場合はお電話にてご連絡いたします。
診察券番号(ID)必須
氏名(漢字)必須
フリガナ必須
申込者氏名必須
続柄必須
予約第一希望日必須 *やむを得ず7日間以上利用を希望する場合は、来院またはお電話での申し込みとなります。
*入所は10時~14時までに、退所は10時~15時までにお願いします。


予約第二希望日必須

利用目的必須

電話番号必須 予約をお受けできなかった場合の連絡先として平日日中につながる電話番号の記入をお願いします。
メールアドレス必須
入力したアドレスに間違いがないかどうかもう一度ご確認ください。
  • 送信が完了しても、予約の決定ではありません。
  • 予約が決定した際は15日頃までに必要書類を郵送します。
  • 予約をお受けできなかった場合はお電話にてご連絡いたします。
  • システム上選択は可能となっていますが、7日以上の申込みはwebでは受付致しませんのでご了承ください。
  • webのお申込みであっても申込月7日16時00分以降に送信されたものは受付致しませんのでご了承ください。